Fibromatosis Uterina

Los miomas, o leiomiomas, o fibromas son tumores benignos que se forman a consecuencia de una proliferación alterada de las fibras musculares del miometrio (capa muscular del útero) dependiente de las hormonas femeninas, y constituyen la neoplasia benigna más frecuente del aparato genital femenino. Afectan al útero en su forma, volumen y función.

Los miomas pueden ser asintomáticos, por lo que no se tiene certeza de su incidencia real, pero se estima que los presentan una de cada cuatro mujeres en edad reproductiva, llegando a afectar al 20-40% de las mujeres mayores de 30 años. También pueden presentarse aislados o múltiples. Son una de las causas más frecuentes de dismenorrea secundaria (dolor pelvico con la menstruación) en esta etapa de la mujer.

La miomatosis uterina suele diagnosticarse en la tercera y cuarta década de la vida. Los miomas son muy raros antes de la pubertad, y después de la menopausia no suelen aparecer nuevos miomas y, los que tenga la paciente en ese momento, probablemente disminuirán de tamaño, aunque no desaparecen. Esto se debe fundamentalmente al papel de la progesterona en la génesis de esta patología.

Si crecen después de la menopausia es señal de que se está produciendo una degeneración secundaria, que en algunos casos (los menos) podría ser una transformación tumoral maligna (leiomiosarcoma). No parecen ser una lesión que pueda malignizarse, por lo que el leiomiosarcoma y el sarcoma de útero generalmente no son la consecuencia de un mioma degenerado.

Aunque existen varias formas de tratamiento, tan solo con su extirpación se consigue hacerlos desaparecer, y esto se realizará cuando provoquen intensos sangrados o sean la razón de abortos o infertilidad.

No se conocen las causas por las que surgen los miomas, pero existen razones biológicas que explican su aparición. Entre estas cabe destacar un aumento de los receptores del útero a los estrógenos, probablemente de origen genético, y algunos cambios hormonales durante la menstruación. Además, la aparición de miomatosis uterina está favorecida por algunos factores predisponentes como:

  • Raza afroamericana (50%, frente al 25% en la raza blanca).
  • Edad: son más frecuentes en la cuarta década de la vida.
  • Obesidad: existe evidencia que sugiere mayor riesgo tanto de padecer miomas, como de un mayor tamaño de éstos, en mujeres con sobrepeso.
  • Mujeres nulíparas (nunca embarazo).
  • Factores hereditarios: parece que puede haber algún tipo de influencia hereditaria, porque es frecuente que se presenten en mujeres de la misma familia, sobre todo en familiares de primer grado. Existe un riesgo hasta 2,5 veces superior.
  • Factores hormonales. La menarquia precoz (primera regla) aumenta el riesgo de aparición, y la cantidad de estrógenos o de sus receptores uterinos está aumentada en las mujeres con miomas.

En cuanto a la dieta, el ejercicio, el embarazo, el tabaco o los tratamientos hormonales, no se ha demostrado una relación directa con la miomatosis.

Tipos de miomas

Los miomas se clasifican por:

  • Número: pueden ser únicos o múltiples, lo cual es más frecuente.
  • Tamaño: muy variable, desde muy pequeños, hasta algunos que llegan a pesar varios kilos.
  • Localización: suelen localizarse en el cuerpo uterino, pero podrían estar en cualquier zona del útero.

Los miomas del cuerpo uterino se forman por una proliferación patológica de la capa muscular, pero en su crecimiento pueden desarrollarse hacia la cavidad abdominal (miomas subserosos), hacia la cavidad endouterina (miomas submucosos), o mantenerse en el espesor del miometrio (miomas íntramurales). Estos son los tipos de miomas existentes:

  • Miomas subserosos: constituyen el 40% de los miomas uterinos. Pueden alcanzar un tamaño considerable sin producir síntomas, o revelarse por una complicación mecánica al comprimir a órganos vecinos.
  • Miomas intramurales: son los más frecuentes (55%), proliferando en la porción central del miometrio, produciendo un aumento del tamaño del útero.
  • Miomas submucosos: son los menos frecuentes, pero son los que más síntomas dan, ya que suelen producir un aumento del sangrado menstrual, que en algunos casos puede ser muy abundante, y originar problemas a la paciente como anemia ferropénica. Además, estos son los que más posibilidades tienen de malignizar.

Síntomas:

La sintomatología del mioma uterino depende de la localización, el tamaño y la dirección de crecimiento del tumor. Aproximadamente en la mitad de los casos son asintomáticos y no constituyen ningún riesgo para la mujer. En el resto de mujeres, estos suelen ser los síntomas que presentan:

Hemorragias

Es el síntoma más frecuente y se caracteriza por unas menstruaciones más abundantes y prolongadas, con presencia de coágulos en muchas ocasiones; sin embargo, las pérdidas entre una menstruación y otra no son habituales, salvo en los miomas submucosos, o en el caso de que existan otras alteraciones en el endometrio asociadas.Las hemorragias pueden provocar anemia de mayor o menor importancia, dependiendo de la cantidad de sangrado.

Dolor

Se produce en el 30% de los casos. Puede ser agudo, más o menos intenso y persistente, aunque también puede presentarse en forma crónica con una sensación de pesadez, sobre todo cuando la mujer está mucho tiempo de pie. Son una causa de dismenorrea secundaria. En algunos casos puede producirse una torsión de un pedículo de un mioma originando cuadros muy agudos de dolor y fiebre, como un abdomen agudo.

Fenómenos de compresión

El aumento del tamaño uterino a causa de los miomas origina una presión sobre los órganos vecinos, como recto, vejiga, uréteres e intestino; así, pueden aparecer molestias al orinar, incontinencia urinaria, estreñimiento…

Esterilidad e infertilidad

Normalmente los miomas uterinos no tienen repercusión sobre la fecundidad, pero hay ocasiones en que se produce esterilidad por compresión y alteración en el funcionamiento de las trompas de Falopio si los miomas son muy grandes, o en otros casos si alteran la cavidad endometrial, impidiendo la correcta implantación y crecimiento del embrión.

El diagnóstico de los miomas uterinos se basa en la historia clínica, las exploraciones físicas, y en pruebas de imagen como la ecografía.

Historia clínica

La paciente puede presentar hemorragias, alteraciones menstruales, así como episodios dolorosos. Ocasionalmente, también pueden aparecer trastornos del tránsito intestinal o de la micción.

Exploración física

Con la exploración  se puede detectar el tamaño, la forma y la consistencia del útero, y la presencia de uno o más miomas, aunque en mujeres obesas, o que no se relajan suficientemente, estas exploraciones pueden resultar difíciles de valorar. De cualquier forma, es preciso confirmar los hallazgos con las pruebas de imagen.

Pruebas de imagen

Ecografía

La ecografía es el método más útil para el diagnóstico del mioma, ya que permite precisar su tamaño, localización y muchas de sus complicaciones.

La ecografía transvaginal (a través de la vagina) es la que mayor información ofrece, pero en los casos en que haya grandes nódulos, la ecografía abdominal ayuda a completar la exploración y, en ocasiones, es imprescindible.

El mioma se localiza fácilmente y, en los casos de miomatosis, el útero puede estar tan deformado que resulta difícil delimitar su contorno y cavidad; además, la ecografía permite medir el tamaño del mioma con mucha precisión, reconocer el número de miomas y hacer una valoración global.

Tomografía computarizada pélvica y abdominal

Lo mejor es la claridad con que se determinan las relaciones anatómicas con los órganos adyacentes, y su posible repercusión negativa sobre esos órganos.

Resonancia magnética nuclear

Es la técnica de imagen más precisa para la detección y localización de los miomas uterinos y permite visualizar tumores muy pequeños. Suele ser necesaria a la hora de planificar la intervención quirúrgica. Sin embargo, la ecografía sigue siendo el método de elección para los miomas uterinos, debido al elevado coste de la resonancia magnética, y además no todos los centros disponen de este método.

Ante la presencia de miomas, se suele instaurar tratamiento en los siguientes casos:

  • Cuando dan síntomas.
  • Cuando tienen un tamaño muy grande (más de 6 cm de diámetro).
  • Cuando crecen rápidamente.

Los miomas que no producen clínica y que son de pequeño tamaño no requieren ningún tipo de tratamiento y solamente es necesario realizar controles cada seis meses.

Tratamientos médicos para los fibromas

Su médico podría sugerirle tratamientos médicos para reducir los síntomas de los fibromas o para impedir que los fibromas sigan creciendo. Estos tratamientos son menos invasivos que la cirugía. Sin embargo, si los tratamientos médicos no ayudan, suele recomendarse la cirugía. Para ayudar a que la cirugía sea un éxito, se pueden utilizar determinados tratamientos médicos para reducir el tamaño de los fibromas y la pérdida de sangre.

Algunos tratamientos médicos comunes para los fibromas incluyen:1

  • Analgésicos. Con frecuencia se utilizan medicamentos de venta libre o de venta con receta médica para tratar el dolor leve u ocasional provocado por los fibromas.
  • Píldoras anticonceptivas u otros tipos de anticonceptivos hormonales.Estos medicamentos controlan el sangrado abundante y los períodos dolorosos. Sin embargo, esta terapia a veces puede hacer que los fibromas crezcan más.
  • Dispositivo intrauterino de liberación de progestina (IUD). El IUD, también llamado anticoncepción intrauterina (IUC por sus siglas en inglés), reduce el sangrado abundante y doloroso pero no trata a los fibromas en sí mismos. No se recomienda para mujeres que, debido a los fibromas, tengan una cavidad uterina extremadamente grande.
  • Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) Estos medicamentos impiden que el organismo produzca las hormonas que hacen que las mujeres ovulen y tengan períodos. También reducen el tamaño de los fibromas. Dado que este tratamiento puede provocar efectos secundarios similares a los síntomas de la menopausia (como sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal) y pérdida de masa ósea (que debilita los huesos), no se recomienda su uso a largo plazo. En general, estos medicamentos se utilizan durante períodos breves para reducir el tamaño de los fibromas antes de una cirugía o para tratar la anemia. Si necesita realizar este tratamiento durante largo tiempo, el médico podría recetarle medicamentos para devolver las hormonas suprimidas.

Los tratamientos médicos pueden aliviar los síntomas de los fibromas solo de forma temporal. Una vez que se suspende el tratamiento, los fibromas suelen volver a crecer y los síntomas reaparecen.

En general, los medicamentos son seguros, pero pueden tener efectos secundarios y algunos pueden ser graves. Asegúrese de hablar con su médico sobre los posibles efectos secundarios de cualquier tratamiento médico que esté considerando.

Tratamientos quirúrgicos

Los tratamientos quirúrgicos pueden ser un procedimiento mayor o menor. El tipo de cirugía depende del tamaño, la ubicación y la cantidad de fibromas presentes y de su deseo de tener hijos en el futuro. A veces, hay diversas opciones quirúrgicas entre las cuales elegir. Consulte a su médico sobre los diferentes tipos de tratamientos quirúrgicos y los posibles riesgos, los efectos secundarios y el tiempo de recuperación de cada procedimiento.

A continuación figura una lista de los tratamientos quirúrgicos actuales para los fibromas.

Ablación endometrial 

La ablación endometrial destruye el revestimiento del útero. Se utiliza para tratar los fibromas pequeños dentro del útero. Hay dos formas comunes de realizar la ablación: con un globo caliente, y con una herramienta que utiliza energía de microondas para destruir la mucosa uterina y los fibromas.

Miomectomía 

Este procedimiento extirpa solamente los fibromas y deja intactas las zonas sanas del útero. Puede preservar su capacidad de embarazarse.

La miomectomía se puede realizar de tres maneras. El método que necesite dependerá de la ubicación y el tamaño de sus fibromas.

  • Para este procedimiento, el cirujano inserta un telescopio largo y fino con una luz a través de la vagina y el cuello uterino. Luego, el médico utiliza electricidad o un dispositivo mecánico para cortar o destruir los fibromas. El médico inyectará un líquido dentro del útero para ver con más facilidad antes de intentar extirpar los fibromas.
  • Laparotomía. El cirujano extirpa los fibromas a través de un corte en el abdomen
  • Laparoscopía. El cirujano utiliza un telescopio largo y fino para ver dentro de la zona pélvica y luego extrae los fibromas con otra herramienta. En general, este procedimiento requiere realizar dos pequeños cortes en el abdomen.

Los estudios muestran que la miomectomía puede aliviar los síntomas relacionados con los fibromas en el 80% al 90% de las pacientes. Los fibromas originales no vuelven a crecer después de la cirugía, pero podrían desarrollarse nuevos fibromas.

Histerectomía

La histerectomía es el único modo seguro de curar los fibromas uterinos por completo. Los médicos suelen recomendar esta opción si los fibromas son grandes, tiene sangrado muy abundante, está por llegar o ya llegó a la menopausia.

Durante una histerectomía, se extirpa todo o parte del útero. Los tipos de histerectomías incluyen:

  • Histerectomía subtotal o parcial.En este procedimiento solo se extirpa la parte superior del útero.
  • Histerectomía total.Se extirpa todo el útero y el cuello uterino. A veces, también se extirpan los ovarios y las trompas de Falopio.Este procedimiento se llama histerectomía total con o sin salpingo-oforectomía bilateral.
  • Histerectomía radical.En este procedimiento se extirpa el útero, los tejidos de ambos lados del cuello uterino y la parte superior de la vagina.

La histerectomía puede realizarse por varias vias de abordaje:

  • Histerectomía abdominal. Se extirpa el útero a través de un corte en el abdomen. Esta incisión puede ser similar a la que se realiza durante una cesárea. La recuperación total de una histerectomía abdominal lleva de uno a dos meses. No es necesario extirpar los ovarios para tratar los síntomas de los fibromas. Del mismo modo, algunas mujeres pueden desear conservar el cuello uterino, si no tienen antecedentes de resultados anormales en las pruebas de Papanicolaou.
  • Histerectomía vaginal. En vez de realizar un corte en el abdomen, se extrae el útero a través de la vagina. Este método es menos invasivo que la histerectomía abdominal, por lo que el tiempo de recuperación es más corto. La histerectomía vaginal puede no ser una opción si los fibromas son muy grandes.
  • Histerectomía laparoscópica.Los enfoques mínimamente invasivos pueden incluir histerectomía laparoscópica, histerectomía vaginal asistida por laparoscopía o histerectomía laparoscópica asistida por robot. No todos los casos de fibromas uterinos se pueden tratar con estas técnicas, pero estos métodos pueden reducir el tiempo de recuperación postoperatorio.

 Si todavía no pasó la menopausia y está considerando realizarse una histerectomía para eliminar los fibromas, consulte a su médico sobre la posibilidad de conservar los ovarios. Los ovarios producen hormonas que ayudan a mantener la densidad ósea y la salud sexual incluso si se extirpa el útero. Si su cuerpo puede continuar produciendo estas hormonas por sí mismo, tal vez no necesite terapia de reemplazo hormonal luego de la histerectomía.

Realizarse una histerectomía significa que ya no podrá quedar embarazada. Hable con su pareja o cónyuge antes de decidir someterse a una histerectomía. Este procedimiento no se puede revertir, por lo que debe estar segura de su decisión antes de hacerse la cirugía.

Tratamientos radiológicos para los fibromas

Los tratamientos radiológicos (también llamados terapia de radiación o radioterapia) utilizan radiación ionizante—similar a la que se expone cuando se realiza una radiografía—para tratar los fibromas.

Podrían indicársele tratamientos radiológicos si desea una opción mínimamente invasiva que evite la cirugía. En general, estos tratamientos requieren una breve estadía en el hospital. Antes de someterse a cualquier tratamiento para los fibromas uterinos, debe analizar las opciones con su médico.

Embolización de la arteria uterina

La embolización de la arteria uterina (UAE) también se conoce como embolización de fibromas uterinos (UFE). Este procedimiento corta el suministro de sangre a los fibromas, lo que hace que se encojan y el organismo los reabsorba.

En este procedimiento, el médico realiza un pequeño corte en la zona de la ingle e inserta un tubo (llamado catéter) en un vaso sanguíneo grande de la zona. Luego desliza el tubo hasta que llega a la arteria que suministra sangre al útero e inyecta a través del tubo partículas diminutas que llegan a las arterias y obstruyen el flujo de sangre a los fibromas. Al obstruir el flujo de sangre, los fibromas eventualmente se encogen, lo que puede aliviar los síntomas.

La recuperación de la UAE lleva menos tiempo que la recuperación de una histerectomía. Algunas investigaciones mostraron que la UAE logra tratar con éxito los fibromas, pero que aproximadamente un tercio de las mujeres que se someten a una UAE vuelve a necesitar tratamiento en un plazo de cinco años.

Dado que este procedimiento impide el suministro de sangre a partes del útero, puede afectar el funcionamiento del útero. También puede afectar la función ovárica futura si las partículas insertadas llegan a otras zonas de la pelvis como la arteria ovárica. No están claros sus efectos en el embarazo, pero hay informes sobre un aumento del riesgo de aborto espontáneo. Por este motivo, la mayoría de los médicos no recomienda la UAE a las mujeres que desean tener hijos.

Ultrasonido guiado por imágenes de resonancia magnética

Este tratamiento destruye los fibromas mediante ultrasonido de alta intensidad. El médico utiliza un escáner de MRI para ver los fibromas y luego dirige hacia ellos las ondas de ultrasonido a través de la piel para destruirlos. Esta opción suele recomendarse a mujeres que solo tengan unos pocos fibromas grandes.

Los científicos todavía están estudiando los efectos a largo plazo de este procedimiento. Las investigaciones actuales muestran que hasta el 25% de las mujeres que se realizan procedimientos de ultrasonido guiado por MRI necesita un segundo procedimiento luego de un año. Dado que el ultrasonido guiado por MRI es un procedimiento nuevo, el médico podría no ofrecerle esta opción o su seguro médico podría no hacerse cargo de los costos. También puede afectar la función ovárica.

 


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